Anclaje en Ortodoncia I – Micro-Implantes

El manejo de micro-implantes en los tratamientos de Ortodoncia ha mejorado considerablemente la eficiencia de los ortodoncistas.

La combinación de estos dispositivos de anclaje esquelético junto a los tratamientos con brackets y con los alineadores, supone alcanzar objetivos mucho más exigentes en Ortodoncia.

Nomenclatura similar: Mini-tornillos, micro-tornillos, mini-implantes o TADs (temporary anchorage devices)

El esquema que desarrollamos a continuación, trata los siguientes puntos:

Introducción

El ortodoncista en ocasiones utiliza aparatología auxiliar para generar ciertos movimientos dentales que resultan más complejos o que son más predecibles que con mecánica convencional.

Con la llegada del diagnóstico 3D, podemos realizar procedimientos quirúrgicos con total precisión y seguridad. Esto supone integrar la información clínica con la información digital obtenida de archivos DICOM y STL, y de esta forma generar una planificación 100% previsible que nos ayude a colocar estos elementos en la boca del paciente sin apenas estrés para ninguna de las partes.

Ortodoncia es MOVIMIENTO y el movimiento se relaciona directamente con la FISICA. De ahí que tengamos que remontarnos a las leyes que nos hacen comprender qué es lo que sucede cada vez que aplicamos una fuerza a un diente o grupo de dientes.

La Tercera Ley de Newton o principio de acción y reacción, establece que cuando dos cuerpos interactúan, aparecen fuerzas iguales y de sentidos opuestos en cada uno de ellos.

Este principio, aplicado a la Ortodoncia, se traduce en que para cada acción deseada, existe una fuerza de reacción que puede desplazar otros dientes siempre y cuando estén en contacto con el aparato y en ocasiones este desplazamiento no nos interesa que se genere. Es por ello, que se necesita planificar previamente el anclaje que se va a necesitar en los tratamientos ortodóncicos.

El termino anclaje en Ortodoncia se define como “la resistencia a los movimientos dentales no deseados”.

Dibujo extraido del Libro Física en Ortodoncia

Autores: Dr. Jean-Marc Retrouvey y Dr.KatherineKousaie

El anclaje ortodóncico aparece definido por primera vez en la literatura en el año 1923 por Louis Ottofy como “la base contra la cual la fuerza ortodóncica o la reacción de la fuerza ortodóncica es aplicada”.

Siempre que se habla de anclaje en Ortodoncia, debemos añadir un apellido que defina el tipo de anclaje al que se hace referencia. De esta forma, podemos hablar de anclaje muscular, anclaje cortical, anclaje recíproco, anclaje por ferulización, anclaje intermaxilar, anclaje intraoral, anclaje extraoral o anclaje absoluto esquelético.

Los implantes y los micro-implantes son los aditamentos que más se aproximan a la preparación del anclaje absoluto, pero aun así, no garantizan que no exista un movimiento desfavorable que deberíamos poder predecir.

Tipos de micro-implantes:

En cuanto a las características de inserción, existen 2 tipos de micro-implantes:

  • Se necesita una fresa que inicie la apertura de la cortical del hueso, porque por sí sólo, el micro-implante, no podrá perforar esta lámina ósea.

  • Las espiras del implante están bien anguladas y separadas, lo que permite una inserción sencilla.

  • Este método se utiliza con tornillos de diámetros pequeños o de titanio puro de bajo grado.

  • Se recomienda su colocación en el área de los dientes postero-inferiores, en el área palatina maxilar y en el hueso alveolar bucal del maxilar (para los pacientes adultos).

Micro-implantesautorroscantes (self-tapping)
Micro-implantesautorroscantes
(self-tapping)
  • Es el propio tornillo quien perfora la encía y la cortical ósea sin fresado previo.
  • Sus roscas son iguales al autorroscante.
  • Este método se utiliza con tornillos de gran diámetro o aleaciones de titanio.
  • Es el más popular hoy en día.
  • Se recomienda su colocación en el hueso alveolar bucal del maxilar superior de los pacientes jóvenes y en el área de los dientes anteriores maxilares y mandibulares.
Micro-implantes autoperforantes (self-drilling)
Micro-implantes autoperforantes
(self-drilling)

Materiales de los micro-implantes:

Los primeros micro-implantes utilizados en Ortodoncia para el anclaje esquelético fueron fabricados por una aleación bio-compatible de cobalto, cromo y molibdeno (Vitallium); esta aleación se dejó de utilizar porque no tuvo la firmeza suficiente en la prueba del tiempo.

En la actualidad se elaboran de acero inoxidable y titanio médico de aleación tipo 5 (Ti-6Al-4Va); se compone de un 90% de Titanio, un 6% de Aluminio y un 4% de Vanadio.

  • El acero inoxidable tiene la propiedad de ser más elástico que los de titanio y son fácilmente removidos ya que NO se osteo-integran.
  • El titanio es la mejor opción de aleación para los micro-implantes ya que el material es biocompatible, no tóxico, con buenas propiedades mecánicas y con una buena estabilidad.

Descripción anatómica de un micro-implante:

El micro-implante consta de 3 partes bien diferenciadas:

Es la parte expuesta del micro-implante debe ser seleccionada teniendo en cuenta tanto el tamaño como la forma. Existen varias presentaciones:
  • Cabeza pequeña: Ideales para encías adheridas del maxilar y mandíbula, así como en el paladar.
  • Sin cabeza: Su colocación está indicada en la mucosa móvil del maxilar y mandíbula.
  • Cabeza larga: Se indican cuando se quieren insertar en el límite entre encía adherida y encía libre mandibular.
  • Cabeza circular. Para la encía adherida del maxilar y en el paladar.
  • Cabeza para fijación: En la zona vestibular maxilar y mandibular para la fijación intermaxilar. También para el paladar y sutura palatina.
  • Cabeza con forma de bracket: Encía adherida maxilar y mandibular, también en el paladar.
A = cabeza pequeña; B = sin cabeza; C = cabeza larga; D = cabeza circular; E = cabeza de fijación; F = cabeza de bracket.
(Cortesía Dentos Inc., Daegu, Corea del Sur).
  • Es la zona que está en contacto con la encía.
  • Se caracteriza por ser un factor determinante en la elección del micro-implante (junto con el diámetro y la longitud). Debe ser un cuello liso para minimizar el acumulo de placa y por consiguiente la inflamación alrededor del implante.
  • Como el espesor de la mucosa varia de un sitio a otro, la longitud del cuello debe variar también, pudiendo tener un largo de hasta 4 mm.
  • En la mucosa palatina debe usarse de preferencia un micro-implante con cuello largo, ya que la mucosa es más gruesa que en  la zona vestibular.
  • El cuerpo es el soporte fundamental del tornillo, éste se asemeja al de un tornillo de rosca helicoidal, con hojas reforzadas y asimétricas facilitando la inserción y ejerciendo resistencia a la tracción del tornillo.
  • Cuando más grande sea el diámetro del cuerpo más baja será la incidencia del fracaso de inserción y la estabilidad primaria.

Dimensiones de los micro-implantes:

Para conseguir estabilidad primaria, se requiere un adecuado contacto entre el hueso y la superficie del tornillo, esto se produce por el equilibrio entre su diámetro y su longitud.

Con esta premisa y para asegurar que haya estabilidad y menor riesgo de fractura:

Si la longitud es corta ——–> el diámetro deberá ser mayor

Si el diámetro es menor ——–> la longitud debe ser más larga

Normalmente, la longitud oscila de 5 a 14 mm.

Según su longitud, podemos clasificar los micro-implantesen:

  • Muy cortos: presentan una longitud de 1 - 8 mm.
  • Cortos: con medidas de 8 – 9,9 mm.
  • Largos: miden de 10 – 11,9 mm.
  • Muy largos: superior a 12 mm.

Normalmente oscila entre 1,3 mm- 2 mm.

Existen 3 tipos de diámetros:

  • El Tipo A: 1,3 mm de diámetro a nivel del cuello del implante y 1,1 mm en la punta.
  • El Tipo B: 1,5 mm de diámetro en elcuello y 1,3 mm en la punta.

La longitud total de los tipos A y B es de 11 mm.

  • El Tipo C: 1,5 mm de diámetro en el cuello y 1,3 mm en la punta, con una longitud de 9 mm.

Tanto el estrés del hueso como el desplazamiento del tornillo disminuyen con el aumento del diámetro.

Ubicaciones más frecuentes para los micro-implantes:

La ubicación dependerá del movimiento que se quiera conseguir y de la propia anatomía de la zona. Por ello, es importante realizar un estudio radiológico previo mediante un CBCT, decidiendo el lugar más adecuado para insertar el micro-implante.

Los micro-implantes no son absolutamente estables como si se tratase de un implante endoóseo. Esta movilidad, se puede atribuir a varios factores como son el tamaño del micro-implante (longitud y diámetro), la magnitud de la fuerza, la calidad y cantidad ósea y elperiodo de tiempo antes de la aplicación de la fuerza.

La calidad y cantidad ósea, variará según la localización del micro-implante. Lógicamente a mayor densidad y calidad ósea, mayor estabilidad existirá.

Dentro de los condicionantes anatómicos, existen diferencias entre partes blandas y óseas que debemos tener en cuenta para no fracasar:

La principal consideración mecánica es la de colocar los microtornillos en encía adherida y por encima del centro de resistencia en el caso de querer producir la intrusión de los molares.

Micro-implantes según modelo de inserción:

La implantación de los tornillos puede ser:

  • Monocortical: atraviesan una cortical (vestibular o lingual), sin llegar a atravesar todo el ancho del alveolo.
  • Bicortical: atraviesa ambas corticales.
    • Se debe considerar su uso cuando se espera un aumento de la carga ortodóncica o una disminución del hueso cortical.
    • Proporcionan mayor resistencia a la deflexión, mayor estabilidad y menor estrés cortical que los monocorticales colocados en mandíbula o maxilar.
    • Algunos autores recomiendan el anclaje bicortical cuando es necesario realizar movimientos de traslación.

Dibujo realizado por Dr. Marcos Cabaña/Dra. Caridad Hernández Pando

Concepto de Anclaje Directo e Indirecto

Podemos hacer uso de fuerzas directas o indirectas sobre los micro-implantes y esto nos lleva a hablar sobre anclaje directo o indirecto.

Concepto de Anclaje Directo e Indirecto

En el anclaje directo, la fuerza recae directamente sobre el tornillo y el anclaje más frecuente.

En el anclaje indirecto, se obtiene mediante la creación de un bloque de uno o más dientes o con el arco, y de esta manera, la fuerza trabaja a través un sistema consolidado que actúa de fijación.

La permanencia inicial del implante en hueso, se debe a la estabilidad primaria mecánica producida por el contacto y la fricción entre su superficie de micro-implante y el hueso, mientras que la estabilidad secundaria se caracteriza por una unión biológica entre ambos establecida por las características de la superficie del tornillo en un período largo de tiempo.

En la actualidad hay diversos tratamientos (TiOblast, SLA, OsseotiteoTiUnite) aplicados a las superficies de los micro-implantes para aumentar la rugosidad superficial. Las micro-rugosidad es producidas en la superficie del tornillo, favorece la adhesión celular dando una mayor diferenciación y expresión de osteoblastos. Este efecto tiene como consecuencia una rápida regeneración y una mejor calidad del tejido óseo.

El tratamiento de las superficies de los micro-implantes, es muy importante para la estabilidad secundaria.

Las superficies pueden ser tratadas mediante 2 procedimientos:

  • Adición: pulverización con plasma de titanio, hidroxiapatita o superficies sintetizadas detitanio.
  • Sustracción: grabado ácido, chorreado con partículas de alúmina u óxido de titanio.

La magnitud de la fuerza que puede soportar un micro-implante varía según los autores, pero en general coinciden en que las fuerzas a aplicar pueden ser ligeras de 50 a 150 gr y hasta 300 gr.

A modo esquemático, podemos decir:

Protocolo de colocación de un micro-implante:

El micro-implante auto-perforante (self-drilling) es el más frecuentemente utilizado y como hemos comentado, se coloca en el hueso a través de la encía insertada sin perforación.

Protocolo clínico:

Diagnóstico

Es importante realizar una valoración preoperatoria:

  • Exploración física de la cavidad oral. Se palpará la zona para determinar donde hay presencia de raíces y se insertará el micro-implante.
  • El paciente debe aceptar el consentimiento informado antes de la cirugía y si es necesario, realizar una profilaxis antibiótica.

Estudio radiológico básico antes de la colocación de los micro-implantes

Podemos valernos de:
  • Ortopantomografía para relacionar las estructuras anatómicas principales (seno maxilar, fosas nasales, nervio dentario, raíces dentales…) con el lugar de inserción del microtomillo.
  • Radiografías apicales.
  • Pero sin duda, lo recomendado sería hacer la planificación mediante un CBCT. El uso del CBCT, facilita la determinación del lugar apropiado, la angulación y la longitud del micro-implante. Se logra comprobar la distancia entre el hueso y la raíz y el espacio interradicular y permite una evaluación preoperatoria precisa y fiable de la cantidad y calidad de hueso receptor de micro-implantes, siendo estos dos factores clave en la estabilidad primaria del mismo.

Inserción directa del micro-implante SIN fresado:

  1. Desinfección del campo con una gasa humedecida de clorhexidina.
  2. Anestesia:
    • Se recomienda usar un tope de endodoncia insertado en la aguja.

      Debemos hacer contacto óseo así, gracias al tope, podremos medir el espesor de los tejidos blandos.

    • Se recomienda anestesia con vasoconstrictor para una mejor visibilidad y no inyectar más de 1/4 o 1/5 del contenido de un carpule para no aumentar excesivamente el espesor de los tejidos blandos.


      La inserción no provocará dolor a menos que nos acerquemos a la zona del espacio periodontal. Hecho que puede ser un signo de alarma de un mal posicionamiento.

  3. Medición del espesor de la mucosa y en base a ello elegir un micro-implante.
  4. Incisión y separación de los tejidos blandos con un punch de 1.5 mm para evitar la impulsión de mucosa en el hueso disminuyendo la estabilidad del micro-implante.
  5. Inserción del micro-implante bajo irrigación con suero fisiológico.
  6. Comprobar la estabilidad con pinzas de algodón.
  7. Control radiográfico.
  8. Carga inmediata.

Inserción directa del micro-implante CON fresado:

  1. Desinfección del campo con una gasa humedecida de clorhexidina.
  2. Anestesia:
    • Se recomienda usar un tope de endodoncia insertado en la aguja.
      Debemos hacer contacto óseo así, gracias al tope, podremos medir el espesor de los tejidos blandos.
    • Se recomienda anestesia con vasoconstrictor para una mejor visibilidad y no inyectar más de 1/4 o 1/5 del contenido de un carpule para no aumentar excesivamente el espesor de los tejidos blandos.
      La inserción no provocará dolor a menos que nos acerquemos a la zona del espacio periodontal. Hecho que puede ser un signo de alarma de un mal posicionamiento.
  3. Medición del espesor de la mucosa y en base a ello elegir un micro-implante.
  4. Incisión y separación de los tejidos blandos con un punch de 1.5 mm para evitar la impulsión de mucosa en el hueso disminuyendo la estabilidad del micro-implante.
  5. Fresado de la cortical con fresa piloto y contraángulo con reducción de velocidad (máximo 300 rpm) e irrigación con suero fisiológico para refrigerar la zona.

    Nunca penetrar el hueso esponjoso con la fresa piloto.
  6. Inserción del micro-implante bajo irrigación con suero fisiológico.
  7. Comprobar la estabilidad con pinzas de algodón.
  8. Control radiográfico.
  9. Carga inmediata.

Consideraciones:

En el hueso mandibular la densidad de la cortical es mayor que en el maxilar y aumenta de manera progresiva desde los dientes incisivos hasta llegar a la zona retromolar.

En el maxilar la mayor densidad ósea se observó en las áreas de caninos y premolares, y tuberosidad del maxilar mostró la menor densidad ósea.

Con respeto al eje largo de los dientes, los micro-implantes pueden colocarse en un ángulo de 30 a 40 grados para el maxilar superior y 20 a 60 grados para el maxilar inferior.

Esta colocación angular tiene varias ventajas:

  • Reduce la posibilidad del contacto con la raíz al colocar el ápice de los micro-implantes hacia la porción apical de las raíces, donde existe relativamente más espacio.
  • Aumenta el área superficial del contacto del hueso cortical con el micro-implante y menos probabilidad de contacto radicular o posible daño radicular.
  • La angulación también provee al operador con la opción de colocar micro-implantes más largos, que pueden aumentar más la estabilidad.
  • La mayoría de los pacientes no experimentan malestar después de la colocación y remoción de los microimplantes.
  • Se requiere la prescripción de antibióticos y agentes antiinflamatorios para minimizar el malestar postoperatorio.
  • Los pacientes necesitan ser instruidos de practicar la buena higiene oral rociando agua con un WaterPik y enjuague/gel con clorhexidina para asegurar la perfecta higienización de la zona.

Indicaciones de los micro-implantes:

Contraindicaciones de los micro-implantes:

Ventajas de los micro-implantes:

Desventajas de los micro-implantes:

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