La combinación de estos dispositivos de anclaje esquelético junto a los tratamientos con brackets y con los alineadores, supone alcanzar objetivos mucho más exigentes en Ortodoncia.
Nomenclatura similar: Mini-tornillos, micro-tornillos, mini-implantes o TADs (temporary anchorage devices)
El esquema que desarrollamos a continuación, trata los siguientes puntos:
El ortodoncista en ocasiones utiliza aparatología auxiliar para generar ciertos movimientos dentales que resultan más complejos o que son más predecibles que con mecánica convencional.
Con la llegada del diagnóstico 3D, podemos realizar procedimientos quirúrgicos con total precisión y seguridad. Esto supone integrar la información clínica con la información digital obtenida de archivos DICOM y STL, y de esta forma generar una planificación 100% previsible que nos ayude a colocar estos elementos en la boca del paciente sin apenas estrés para ninguna de las partes.
Ortodoncia es MOVIMIENTO y el movimiento se relaciona directamente con la FISICA. De ahí que tengamos que remontarnos a las leyes que nos hacen comprender qué es lo que sucede cada vez que aplicamos una fuerza a un diente o grupo de dientes.
La Tercera Ley de Newton o principio de acción y reacción, establece que cuando dos cuerpos interactúan, aparecen fuerzas iguales y de sentidos opuestos en cada uno de ellos.
Este principio, aplicado a la Ortodoncia, se traduce en que para cada acción deseada, existe una fuerza de reacción que puede desplazar otros dientes siempre y cuando estén en contacto con el aparato y en ocasiones este desplazamiento no nos interesa que se genere. Es por ello, que se necesita planificar previamente el anclaje que se va a necesitar en los tratamientos ortodóncicos.
El termino anclaje en Ortodoncia se define como “la resistencia a los movimientos dentales no deseados”.
Dibujo extraido del Libro Física en Ortodoncia
Autores: Dr. Jean-Marc Retrouvey y Dr.KatherineKousaie
El anclaje ortodóncico aparece definido por primera vez en la literatura en el año 1923 por Louis Ottofy como “la base contra la cual la fuerza ortodóncica o la reacción de la fuerza ortodóncica es aplicada”.
Siempre que se habla de anclaje en Ortodoncia, debemos añadir un apellido que defina el tipo de anclaje al que se hace referencia. De esta forma, podemos hablar de anclaje muscular, anclaje cortical, anclaje recíproco, anclaje por ferulización, anclaje intermaxilar, anclaje intraoral, anclaje extraoral o anclaje absoluto esquelético.
Los implantes y los micro-implantes son los aditamentos que más se aproximan a la preparación del anclaje absoluto, pero aun así, no garantizan que no exista un movimiento desfavorable que deberíamos poder predecir.
En cuanto a las características de inserción, existen 2 tipos de micro-implantes:
Se necesita una fresa que inicie la apertura de la cortical del hueso, porque por sí sólo, el micro-implante, no podrá perforar esta lámina ósea.
Las espiras del implante están bien anguladas y separadas, lo que permite una inserción sencilla.
Este método se utiliza con tornillos de diámetros pequeños o de titanio puro de bajo grado.
Se recomienda su colocación en el área de los dientes postero-inferiores, en el área palatina maxilar y en el hueso alveolar bucal del maxilar (para los pacientes adultos).
Los primeros micro-implantes utilizados en Ortodoncia para el anclaje esquelético fueron fabricados por una aleación bio-compatible de cobalto, cromo y molibdeno (Vitallium); esta aleación se dejó de utilizar porque no tuvo la firmeza suficiente en la prueba del tiempo.
En la actualidad se elaboran de acero inoxidable y titanio médico de aleación tipo 5 (Ti-6Al-4Va); se compone de un 90% de Titanio, un 6% de Aluminio y un 4% de Vanadio.
El micro-implante consta de 3 partes bien diferenciadas:
A = cabeza pequeña; B = sin cabeza; C = cabeza larga; D = cabeza circular; E = cabeza de fijación; F = cabeza de bracket.
Para conseguir estabilidad primaria, se requiere un adecuado contacto entre el hueso y la superficie del tornillo, esto se produce por el equilibrio entre su diámetro y su longitud.
Con esta premisa y para asegurar que haya estabilidad y menor riesgo de fractura:
Si la longitud es corta ——–> el diámetro deberá ser mayor
Si el diámetro es menor ——–> la longitud debe ser más larga
Normalmente, la longitud oscila de 5 a 14 mm.
Según su longitud, podemos clasificar los micro-implantesen:
Normalmente oscila entre 1,3 mm- 2 mm.
Existen 3 tipos de diámetros:
La longitud total de los tipos A y B es de 11 mm.
Tanto el estrés del hueso como el desplazamiento del tornillo disminuyen con el aumento del diámetro.
La ubicación dependerá del movimiento que se quiera conseguir y de la propia anatomía de la zona. Por ello, es importante realizar un estudio radiológico previo mediante un CBCT, decidiendo el lugar más adecuado para insertar el micro-implante.
Los micro-implantes no son absolutamente estables como si se tratase de un implante endoóseo. Esta movilidad, se puede atribuir a varios factores como son el tamaño del micro-implante (longitud y diámetro), la magnitud de la fuerza, la calidad y cantidad ósea y elperiodo de tiempo antes de la aplicación de la fuerza.
La calidad y cantidad ósea, variará según la localización del micro-implante. Lógicamente a mayor densidad y calidad ósea, mayor estabilidad existirá.
Dentro de los condicionantes anatómicos, existen diferencias entre partes blandas y óseas que debemos tener en cuenta para no fracasar:
La principal consideración mecánica es la de colocar los microtornillos en encía adherida y por encima del centro de resistencia en el caso de querer producir la intrusión de los molares.
La implantación de los tornillos puede ser:
Dibujo realizado por Dr. Marcos Cabaña/Dra. Caridad Hernández Pando
Podemos hacer uso de fuerzas directas o indirectas sobre los micro-implantes y esto nos lleva a hablar sobre anclaje directo o indirecto.
En el anclaje directo, la fuerza recae directamente sobre el tornillo y el anclaje más frecuente.
En el anclaje indirecto, se obtiene mediante la creación de un bloque de uno o más dientes o con el arco, y de esta manera, la fuerza trabaja a través un sistema consolidado que actúa de fijación.
La permanencia inicial del implante en hueso, se debe a la estabilidad primaria mecánica producida por el contacto y la fricción entre su superficie de micro-implante y el hueso, mientras que la estabilidad secundaria se caracteriza por una unión biológica entre ambos establecida por las características de la superficie del tornillo en un período largo de tiempo.
En la actualidad hay diversos tratamientos (TiOblast, SLA, OsseotiteoTiUnite) aplicados a las superficies de los micro-implantes para aumentar la rugosidad superficial. Las micro-rugosidad es producidas en la superficie del tornillo, favorece la adhesión celular dando una mayor diferenciación y expresión de osteoblastos. Este efecto tiene como consecuencia una rápida regeneración y una mejor calidad del tejido óseo.
El tratamiento de las superficies de los micro-implantes, es muy importante para la estabilidad secundaria.
Las superficies pueden ser tratadas mediante 2 procedimientos:
La magnitud de la fuerza que puede soportar un micro-implante varía según los autores, pero en general coinciden en que las fuerzas a aplicar pueden ser ligeras de 50 a 150 gr y hasta 300 gr.
A modo esquemático, podemos decir:
El micro-implante auto-perforante (self-drilling) es el más frecuentemente utilizado y como hemos comentado, se coloca en el hueso a través de la encía insertada sin perforación.
Es importante realizar una valoración preoperatoria:
Debemos hacer contacto óseo así, gracias al tope, podremos medir el espesor de los tejidos blandos.
La inserción no provocará dolor a menos que nos acerquemos a la zona del espacio periodontal. Hecho que puede ser un signo de alarma de un mal posicionamiento.
En el hueso mandibular la densidad de la cortical es mayor que en el maxilar y aumenta de manera progresiva desde los dientes incisivos hasta llegar a la zona retromolar.
En el maxilar la mayor densidad ósea se observó en las áreas de caninos y premolares, y tuberosidad del maxilar mostró la menor densidad ósea.
Con respeto al eje largo de los dientes, los micro-implantes pueden colocarse en un ángulo de 30 a 40 grados para el maxilar superior y 20 a 60 grados para el maxilar inferior.
Esta colocación angular tiene varias ventajas:
La Dra. Caridad Hernández Pando participa en una jornada formativa sobre salud bucodental en el deporte con los niños del Campus de Verano Jimbee Cartagena, en colaboración con Grupo Ribera, Ribera Dent y Dentaid.
Artículo escrito para la revista de ODONTOLOGOS DE HOY volumen 12. Nº 57.
